Erklärung zur gesundheitlichen Unbedenklichkeit Bitte der Gerätesendung beilegen oder per Brief (in Eilfällen vorab per Fax) einsenden.

An:

INTEGRA Biosciences AG

Tardisstrasse 201

CH – 7205 Zizers

Switzerland

Fax	+41 81 286 95 33

Email	customersupport@integra-biosciences.com

Wir wollen unsere Mitarbeiter weitestgehend vor Gefahren durch kontaminierte Geräte schützen. Wir bitten daher um Ihr Verständnis, dass wir Kalibrierungen / Reparaturen nur ausführen können, wenn uns diese Erklärung komplett ausgefüllt und unterschrieben vorliegt

Produktbezeichnung:	.................................................................................................
Seriennummer:	.................................................................................................
AMR No.:	.................................................................................................

Der / die Unterzeichnende erklärt verbindlich:

Dass die eingesandten Geräte vor dem Versand sorgfältig gereinigt und dekontaminiert wurden.

Dass von den eingesandten Geräten keine Gefahren durch bakteriologische, virologische, chemische oder radioaktive Kontamination ausgehen.

Dass er / sie autorisiert ist, derartige Erklärungen für das vertretene Unternehmen / Labor abgeben zu können.

Dass er / sie persönlich und das vertretene Unternehmen / Labor für Schäden haftbar gemacht werden können, die durch das Einsenden von kontaminierten Geräten verursacht werden.

Firma / Labor (Stempel)	............................................................................ Name ............................................................................ Position
Phone / Fax / email	............................................................................ Datum, Unterschrift

Für den Reparaturservice bitten wir um folgende zusätzliche Informationen:

Festgestellter Defekt: ....................................................................................................................

Labor Sicherheitsstufe: .................................................................................................................

Mit welchen Substanzen wurde gearbeitet: ..................................................................................

Getroffene Massnahmen zur Dekontamination:.............................................................................

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